10 preguntas acerca de su salud 10 preguntas acerca de su salud Complete la información solicitada y al finalizar presione el botón “Enviar”. Información de contacto Fecha de Cirugía Información Médica 1. Por favor, señale las enfermedades serias (que hayan requerido internación o medicación crónica) padecidas en los últimos 10 años 2. Lista de las operaciones de los últimos 10 años 3. ¿Posee alguna prótesis articular o cardiaca (marcapasos)? SiNo 4. ¿Tiene o ha tenido úlcera, gastritis o problemas estomacales que requieran medicación? SiNo 5. ¿Es alérgico a la anestesia local o a algún medicamento? SiNo 6. ¿Suele cicatrizar y coagular bien después de un corte? SiNo 7. ¿Ha dado positivo en algún test para HIV, hepatitis u otra enfermedad vírica sanguínea? SiNo 8. ¿Suele tomar aspirina o suplementos vitamínicos, ginseng o ginkgo regularmente? SiNo 9. Indique cualquier medicación que haya tomado desde hace 4 semanas: 10. ¿Necesita alguna dieta específica? SiNo Antecedentes personales DBT: SiNo Asma: SiNo HTA: SiNo A. Cardiológicos: SiNo Alt. Coagulación: SiNo Alt. Hepáticas: SiNo Alt. Digestivas: SiNo Alt. Lumbares: SiNo Alt. Cervicales: SiNo Fumador SiNo Alcohol SiNo Café SiNo Otros SiNo
